Home > Minnesota Child Care Association Health Benefit Program > MCCA Cuestionario De Salud Personal "(Requerido)" indicates required fields Nombre del miembro(Requerido) Nombre Apellido Teléfono(Requerido)Dirección Electrónica(Requerido) Dirección(Requerido) Dirección Dirección 2 Ciudad Estado Código postal Nombre de la empresa(Requerido)Fecha de contratación(Requerido) MM slash DD slash YYYY 1. Estructura demográfica y consumo de tabacoResponda todas las siguientes preguntas para usted y para inscribir a sus familiares. Se deben responder todas las preguntas o es posible que no se acepte el formulario.Nombre Nombre Apellido Fecha de nacimiento(Requerido) MM slash DD slash YYYY Género(Requerido)MasculinoFemeninaAltura (ft)Altura (in)Peso(lb)¿Consumo de tabaco en el último año?(Requerido) Sí No ¿Está agregando un cónyuge/pareja de hecho?(Requerido) Sí No Nombre del cónyuge/pareja de hecho Nombre Apellido ¿Está agregando un niño/niños?(Requerido) Sí No Por favor indique el nombre y apellido del niño(s)2. Condiciones y tratamientos médicos¿Alguna de las personas mencionadas anteriormente ha visto a un proveedor médico, se le ha recomendado un tratamiento, ha recibido atención (incluidas recetas) o ha sido hospitalizada por cualquiera de los siguientes motivos en los últimos 5 años? Marque 'Sí' o 'No' para cada pregunta. Complete la sección de detalles adicionales para todas las respuestas "SÍ".1. Cáncer(Requerido) Sí No 2. Enfermedad/trastorno cardíaco o cardíaco(Requerido) Sí No 3. Diabetes(Requerido) Sí No 4. Colesterol alto(Requerido) Sí No Enumere las tres lecturas de colesterol más recientes:5. Presión arterial alta(Requerido) Sí No 6. Artritis (es decir, reumatoide, osteo, psoriásica, lechada)(Requerido) Sí No 7. Enfermedad autoinmune (es decir, lupus, EM, anemia)(Requerido) Sí No 8. Trastorno de la espalda (es decir, enfermedad degenerativa del disco, hernia de disco, fusión espinal, espondilitis, tensión)(Requerido) Sí No 9. Crecimiento benigno (es decir, tumor, quiste)(Requerido) Sí No 10. Intestino (es decir, intestino irritable, SII, ileítis de Crohn)(Requerido) Sí No 11. Enfermedad del sistema circulatorio (es decir, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial/vascular)(Requerido) Sí No 12. Inmunodeficiencia (es decir, SIDA, VIH+, hemofilia)(Requerido) Sí No 13. Trastorno renal (es decir, nefritis, insuficiencia renal)(Requerido) Sí No 14. Enfermedad hepática (es decir, cirrosis, hepatitis A, B, C, E)(Requerido) Sí No 15. Enfermedad mental (es decir, depresión leve o grave, ansiedad, trastorno bipolar o esquizofrenia)(Requerido) Sí No 16. Asesoramiento (¿asesoramiento actual o previo?)(Requerido) Sí No 17. Trastorno muscular(Requerido) Sí No 18. Respiratorio (es decir, asma, alergias, neumonía, EPOC, enfisema, bronquitis)(Requerido) Sí No 19. Estómago (es decir, úlcera, reflujo ácido, ERGE)(Requerido) Sí No 20. Dependencia de sustancias (es decir, alcohol, drogas)(Requerido) Sí No 21. Trasplantes(Requerido) Sí No Lista de órgano(s)22. ¿Alguien está tomando actualmente medicamentos recetados?(Requerido) Sí No 23) ¿Alguien ha tenido alguno de los siguientes síntomas debido a una enfermedad grave en los últimos 5 años?(Requerido) a) Tratamiento b) Hospitalización c) Cirugía d) No 24a) ¿Hay alguien actualmente hospitalizado o confinado en un centro de tratamiento?(Requerido) Sí No 24b) ¿Hay alguien actualmente confinado en casa, incapacitado o incapaz de mantenerse a sí mismo?(Requerido) Sí No 25a) ¿Está pendiente alguno de los siguientes tratamientos (tratamiento médico o pruebas de diagnóstico)?(Requerido) Sí No 25b) ¿Alguno de los inscritos está pendiente de hospitalización?(Requerido) Sí No 25c) ¿Alguno de los inscritos está pendiente de cirugía?(Requerido) Sí No 26. En los últimos 5 años, ¿alguno de los inscritos ha tenido síntomas de alguna afección médica grave que aún no esté indicada en este formulario?(Requerido) Sí No 27. ¿Alguien está embarazada?(Requerido) Sí No Sección de detalles adicionalesProporcione más detalles sobre todas las respuestas "Sí" seleccionadas anteriormenteFirma digital(Requerido)Fecha de Firma(Requerido) MM slash DD slash YYYY Por favor verifique que no es un bot MCCA Cuestionario De Salud Personal – Español "(Requerido)" indicates required fields Nombre del miembro(Requerido) Nombre Apellido Teléfono(Requerido)Dirección Electrónica(Requerido) Dirección(Requerido) Dirección Dirección 2 Ciudad Estado Código postal Nombre de la empresa(Requerido)Fecha de contratación(Requerido) MM slash DD slash YYYY 1. Estructura demográfica y consumo de tabacoResponda todas las siguientes preguntas para usted y para inscribir a sus familiares. Se deben responder todas las preguntas o es posible que no se acepte el formulario.Nombre Nombre Apellido Fecha de nacimiento(Requerido) MM slash DD slash YYYY Género(Requerido)MasculinoFemeninaAltura (ft)Altura (in)Peso(lb)¿Consumo de tabaco en el último año?(Requerido) Sí No ¿Está agregando un cónyuge/pareja de hecho?(Requerido) Sí No Nombre del cónyuge/pareja de hecho Nombre Apellido ¿Está agregando un niño/niños?(Requerido) Sí No Por favor indique el nombre y apellido del niño(s)2. Condiciones y tratamientos médicos¿Alguna de las personas mencionadas anteriormente ha visto a un proveedor médico, se le ha recomendado un tratamiento, ha recibido atención (incluidas recetas) o ha sido hospitalizada por cualquiera de los siguientes motivos en los últimos 5 años? Marque ‘Sí’ o ‘No’ para cada pregunta. Complete la sección de detalles adicionales para todas las respuestas “SÍ”.1. Cáncer(Requerido) Sí No 2. Enfermedad/trastorno cardíaco o cardíaco(Requerido) Sí No 3. Diabetes(Requerido) Sí No 4. Colesterol alto(Requerido) Sí No Enumere las tres lecturas de colesterol más recientes:5. Presión arterial alta(Requerido) Sí No 6. Artritis (es decir, reumatoide, osteo, psoriásica, lechada)(Requerido) Sí No 7. Enfermedad autoinmune (es decir, lupus, EM, anemia)(Requerido) Sí No 8. Trastorno de la espalda (es decir, enfermedad degenerativa del disco, hernia de disco, fusión espinal, espondilitis, tensión)(Requerido) Sí No 9. Crecimiento benigno (es decir, tumor, quiste)(Requerido) Sí No 10. Intestino (es decir, intestino irritable, SII, ileítis de Crohn)(Requerido) Sí No 11. Enfermedad del sistema circulatorio (es decir, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial/vascular)(Requerido) Sí No 12. Inmunodeficiencia (es decir, SIDA, VIH+, hemofilia)(Requerido) Sí No 13. Trastorno renal (es decir, nefritis, insuficiencia renal)(Requerido) Sí No 14. Enfermedad hepática (es decir, cirrosis, hepatitis A, B, C, E)(Requerido) Sí No 15. Enfermedad mental (es decir, depresión leve o grave, ansiedad, trastorno bipolar o esquizofrenia)(Requerido) Sí No 16. Asesoramiento (¿asesoramiento actual o previo?)(Requerido) Sí No 17. Trastorno muscular(Requerido) Sí No 18. Respiratorio (es decir, asma, alergias, neumonía, EPOC, enfisema, bronquitis)(Requerido) Sí No 19. Estómago (es decir, úlcera, reflujo ácido, ERGE)(Requerido) Sí No 20. Dependencia de sustancias (es decir, alcohol, drogas)(Requerido) Sí No 21. Trasplantes(Requerido) Sí No Lista de órgano(s)22. ¿Alguien está tomando actualmente medicamentos recetados?(Requerido) Sí No 23) ¿Alguien ha tenido alguno de los siguientes síntomas debido a una enfermedad grave en los últimos 5 años?(Requerido) a) Tratamiento b) Hospitalización c) Cirugía d) No 24a) ¿Hay alguien actualmente hospitalizado o confinado en un centro de tratamiento?(Requerido) Sí No 24b) ¿Hay alguien actualmente confinado en casa, incapacitado o incapaz de mantenerse a sí mismo?(Requerido) Sí No 25a) ¿Está pendiente alguno de los siguientes tratamientos (tratamiento médico o pruebas de diagnóstico)?(Requerido) Sí No 25b) ¿Alguno de los inscritos está pendiente de hospitalización?(Requerido) Sí No 25c) ¿Alguno de los inscritos está pendiente de cirugía?(Requerido) Sí No 26. En los últimos 5 años, ¿alguno de los inscritos ha tenido síntomas de alguna afección médica grave que aún no esté indicada en este formulario?(Requerido) Sí No 27. ¿Alguien está embarazada?(Requerido) Sí No Sección de detalles adicionalesProporcione más detalles sobre todas las respuestas “Sí” seleccionadas anteriormenteFirma digital(Requerido)Fecha de Firma(Requerido) MM slash DD slash YYYY Por favor verifique que no es un bot
